津田技術士・安全コンサルタント事務所　代表　津田 文男　氏

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大手重工業メーカーに長年勤務し、設計、設計管理、品質管理、品質保証、安全衛生管理に従事しました。技術士及び労働安全コンサルタントとして登録し、専門とする分野について、多岐にわたり技術指導、技術支援、人材育成支援等を行なっております。
また、これらのテーマに関するセミナー・講演、執筆などの実績も多数あります。著書出版は、99冊の実績があります。
リスクマネジメント学会(学術団体)、ソーシャルリスクマネジメント学会(学術団体)の会員として学会活動にも積極的に取り組んでおります。
【専門】プラント設計、配管設計、品質管理、生産管理、労働安全管理、機械力学と要素設計、熱処理技術、知的財産管理、技術者倫理、リスクマネジメント、品質マネジメントシステム、環境マネジメントシステム、労働安全衛生マネジメントシステム、情報セキュリティマネジメントシステム、環境工学。

　製造現場では、“失念”“違反”“能力不足”“知識不足”などの人為的なミスが発生します。人為ミスすなわちヒューマンエラーを無くすためには、ヒューマンエラー発生のメカニズムを理解し、その原因を掴み戦略と具体的な戦術を駆使し、ミスに向き合わなければいけません。
　本研修では、ヒューマンエラーについての基本知識や、ヒューマンエラー防止のためのリスクの洗い出しや、発生した場合の対策をどう考えればよいか、といった内容について解説します。

１．ヒューマンエラーとポカヨケの関係
　1.1 ヒューマンエラーとは何か
　1.2 ヒューマンエラーの原因
　1.3 エラーの背後要因
　1.4 結果から見たエラーの種類
　1.5 原因から見たエラーの種類
　1.6 「ポカヨケ」の“ポカ”とは
　1.7 「ポカヨケ」の“ヨケ”を実施するには
 
２．製造現場で起こるヒューマンエラー発生のメカニズムと対策
　2.1 エラーへのアプローチ
　2.2 ６つのヒューマンエラー対策
　　2.2.1 能力的にできないという「無理な相談」の対策
　　2.2.2 し忘れなど、記憶の「失念」の対策
　　2.2.3 すべきことを知らない「知識不足」の対策
　　2.2.4 取り違い、思い込みなどの「錯誤」の対策
　　2.2.5 能力、技量が不足している「能力不足」の対策
　　2.2.6 手抜きや怠慢などの「違反」の対策
　2.3 【演習】ヒューマンエラーを自身の問題として考える
 
３．ヒューマンエラー防止の知恵－４つの戦略と11の戦術－
　3.1 ヒューマンエラー防止対策の考え方
　3.2 ヒューマンエラーの４つの戦略
　　戦略①「エラー発生可能作業を低減」
　　戦略②「当該作業でのエラー確率を低減」
　　戦略③「多重のエラー検出策（いくつかの段階で気づく）
　　戦略④「エラー発生への備え」
　3.3 11の具体的戦術を使いこなす
　　3.3.1 エラー発生可能作業を低減
　　　戦術①「やめる（なくす）」
　　3.3.2 当該作業でのエラー確率を低減
　　　戦術②「できないようにする」
　　　戦術③「わかりやすくする」
　　　戦術④「やりやすくする」
　　　戦術⑤「知覚させる」
　　　戦術⑥「認知・予測させる」
　　　戦術⑦「安全を優先させる」
　　　戦術⑧「能力をもたせる」
　　3.3.3 多重のエラー検出策
　　　戦術⑨「自分で気づかせる」
　　　戦術⑩「検出する」
　　3.3.4 エラー発生への備え
　　　戦術⑪「備える」
　3.4 【演習】ヒューマンエラーの具体的事例に対する影響と対策を考える
 
４．事例紹介・まとめ
　4.1 ポカヨケ対策の事例紹介
　4.2 まとめ

　□質疑応答□